Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (496) 532-29-41, 8 (966) 199-00-99

Приложение к медицинской карте №_________

От «_______» ______________________20____г.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Настоящий документ содержит необходимую информацию о предлагаемом лечении и позволяет мне согласиться или отказаться от его проведения.
Врач __________________________ поставил мне следующий диагноз __________________________
_______________________________________________________________________________________
и указал на необходимость проведения профессиональной гигиены полости рта (обучение гигиеническому уходу за полостью рта, удаление зубных отложений, полировка зубов и пломб, покрытие их специальным составом). Последствиями отказа от лечения могут быть: прогрессирующее воспаление десны (боль, отек, кровоточивость), появление зубодесневых карманов, подвижность и потеря зубов.

Я проинформирован(а) о возможности и причинах появления после проведения профессиональной гигиены неприятных ощущений боли, отека десны, чувствительности зубов к температурным и прочим раздражителям. При возникновении указанных явлений необходимо обратиться к лечащему врачу. Мне ясна важность предоставления точной и достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнения всех рекомендаций врача по индивидуальной гигиене полости рта и кратности профилактических осмотров. Мне ясны и понятны риски и возможные осложнения, связанные с местной анестезией (неприятные ощущения или боль, временное ограничение открывания рта, аллергическая реакция)

На все поставленные мной вопросы я получил(а) исчерпывающие ответы специалиста.
Я, ___________________________ доверяю врачу-стоматологу _________________________________ проведение профессиональной гигиены полости рта.
Настоящим даю свое согласие на осуществление оперативного вмешательства.
Я подтверждаю полную ответственность за оплату услуг и согласие произвести оплату полностью за все этапы лечения.
Даю свое согласие на размещение моих фотографий.
Я разрешаю/ не разрешаю (нужное подчеркнуть) использовать информацию о своем заболевании в научных целях, использовать эти сведения в учебном процессе, для публикации в научной литературе.

Врач___________________________ Пациент ____________________________