Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (496) 532-29-41, 8 (966) 199-00-99

Приложение к медицинской карте №_________

От «_______» ______________________20____г.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" со всеми текущими поправками к нему, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я, пациент(ка)______________________________________________________________________ информирован(а) лечащим врачом о состоянии здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью и получил(а) разъяснения по поводу диагноза (предварительного диагноза).
Я согласен(на) на лечение корневых каналов зуба _______. Я понимаю, что лечение корневых каналов проводится для того, чтобы сохранить зуб, который в противном случае придется удалить.
Мой лечащий врач разъяснил мне метод и способ выполнения предложенного лечения, преимущество лечения корневых каналов перед удалением и последствия, которые могут наступить при невыполнении лечения.
Я понимаю, что при высокой вероятности клинического успеха лечение корневых каналов является биологической процедурой, поэтому эта процедура не является гарантийной.
Иногда при лечении корневых каналов могут наступить перечисленные ниже и другие возможные осложнения:
· Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего доктор назначит препараты, если сочтет нужным ____________________________________
_________________________________________________________________________________________
· Отечность десны в области леченого зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше.
· Тризм (ограниченное открывание рта), который обычно длится несколько дней, но может и дольше.
· Частота неудач составляет 5-10% (при неудаче может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки или удаление зуба)
· Перелому инструментов во время лечения корневого канала, которые (по усмотрению врача) могут быть оставлены в леченом канале или может потребоваться их хирургическое удаление.
· Перфорация корневого канала инструментами, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции или привести к преждевременной утрате зуба или удалению.
· Преждевременная утрата зуба вследствие прогрессирующего заболевания пародонта.
Я понимаю, что через ________ месяца(ев) я должен(на) прийти на повторный прием для того, чтобы доктор мог оценить результат лечения корневых каналов.
На все мои вопросы доктор ответил, и я полностью понимаю все, а чем сказано выше в этой согласительной форме.

Подпись пациента: ______________________________ Подпись врача: ____________________________ Дата «___» ____________202__ г.