Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (496) 532-29-41, 8 (966) 199-00-99

Приложение к медицинской карте №_________

От «_______» ______________________20____г.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" со всеми текущими поправками к нему, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента) проинформирован(а) о поставленном после обследования диагнозе и необходимости проведения хирургической операции по костной и мягкотканной пластике.

Я информирован(а), что операция будет проводиться под местным или общим обезболиванием. Во время операции в костную ткань челюсти мне будут внедрены мягкотканные и костно-пластические материалы, и будут наложены швы. Операция будет проведена по общепринятой методике, с использованием сертифицированных стоматологических материалов.

Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема), поэтому я соглашаюсь на возможное увеличение стоимости при увеличении объема операции. Мягкотканная и костная пластика являются отдельными от установки имплантатов услугами и требуют дополнительной оплаты по прейскуранту стоматологической клиники ООО «ЛАЙМ» на момент оказания услуги.

Я информирован(а), что во время и после операции, в редких случаях, могут произойти нижеперечисленные осложнения:

1. Осложнения, возникающие непосредственно во время оперативного вмешательства:
Повреждение сосудисто-нервного пучка или перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи при костной пластике ее дна; формирование широкого костного воспринимающего ложа в случае постановки имплантата в лунку удаленного зуба; недостаточное количество или качество костной ткани для установки имплантата при удалении зуба. Данные осложнения устраняются по ходу операции, либо проводится дополнительная операция по наращиванию костной ткани и имплантат устанавливается позже.

2. После операции синус-лифтинга может возникать:
Гайморит (синусит), расхождение швов и прободение гайморовой пазухи, перемещение имплантатов основной причиной которого является сниженный иммунитет, несоблюдение послеоперационного режима.

3. После операции по реконструкции челюсти (костная пластика) может не произойти необходимый прирост костной ткани из-за несоблюдения профилактического режима, наличия общесоматических заболеваний. Существует возможность повторной операции по увеличению размера челюсти (ширина, длина). Все это приводит к увеличению сроков лечения, изменению схемы лечения. В случае возникновения осложнений врач устраняет осложнения отдельно по прейскуранту на момент оказания услуги.

Точную продолжительность этих побочных ощущений и осложнений невозможно прогнозировать, и в крайне редких случаях они могут быть необратимыми.

Понимая сущность предложенного лечения и сложность биологического организма человека, я согласен(на), что невозможно гарантировать 100% достижение результата лечения, что ожидаемый результат может отличаться от полученного в результате вмешательства. В связи с этим, я понимаю, что возможны случаи неблагоприятного исхода операции в виде отторжения мягкотканного трансплантата и костно-пластического материала. В то же время, врач может провести повторную операцию и, при необходимости, применить костно-пластические материалы для повторной операции. При неблагоприятном исходе операции, явившимся следствием индивидуальной реакции организма на проведенное вмешательство и не связанным с нарушением врачом общепринятых правил и методик оказания соответствующих услуг, врач за такие осложнения ответственности не несет.

Я понимаю, что курение, приём алкоголя, наркотиков, отдельных групп лекарственных препаратов (список прилагается), наличие и обострение имеющихся и вновь возникших заболеваний, полученные пациентом острые травмы, снижают успех лечения. Я согласен(а) выполнять рекомендации врача по приёму лекарственных препаратов в до- и послеоперационном периоде, по уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания, понимаю необходимость регулярно приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в амбулаторной карте стоматологического больного не реже 1 раза в 3 месяца).

Я информировал(а) врача обо всех случаях аллергии в прошлом и настоящее время. Я предупрежден(а) о том, что должен незамедлительно сообщать моему лечащему врачу обо всех изменениях моего здоровья.

Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство производиться не может. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в виде временной потери чувствительности в области обезболивания.

Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медицинские препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другими осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, онемение и отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.

Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема лекарственных препаратов.

Я уведомлен(а) о том, что лекарственные средства и анестетики могут вызывать неясное сознание, дремотное состояние, снижение реакции, ухудшение координации движений, что также может усиливаться действием алкоголя или лекарственных средств. Поэтому мне рекомендовали не управлять механизмами, автомобилем и другими опасными техническими средствами. Я согласен(а), не управлять автомобилем самостоятельно в течение 2-х часов после хирургического вмешательства и обязуюсь иметь в провожатых 1 взрослого, способного проводить меня или доставить домой после окончания операции стоматологической имплантации.

Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования, компьютерной диагностики, МРТ челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров по методу, рекомендованному врачом. Я информирован(а), что при отказе от рентген-обследования врач не сможет провести качественное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.

Я информирован(а) о среднестатистическом проценте благоприятного исхода операций по костной и мягкотканной пластике. Меня уведомили, что костная и мягкотканная пластика может потребоваться до установки имплантатов, в момент установки имплантатов, а также после полной интеграции имплантата перед протезированием. Невыполнение такой рекомендации может послужить причиной неудачи протезирования в связи с высокими медицинскими рисками возникновения осложнений и нарушения врачебных рекомендаций.

Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы на овеществленные результаты хирургического лечения и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае несоблюдения условий гарантии и врачебных рекомендаций по срокам временного и постоянного протезирования я лишаюсь права на гарантию на все результаты оказанных услуг. Я уведомлен(а), что для сохранения гарантий и получения ожидаемого результата от протезирования на имплантатах необходимо полностью завершить весь комплексный план лечения и протезирования, рекомендованный лечащим врачом. Отказ от полного завершения комплексного плана лечения или несоблюдение сроков лечения на любом этапе является поводом для аннулирования стоматологической клиникой ООО «ЛАЙМ» гарантий на все ранее полученные результаты медицинских услуг.

Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, связаны со случаями аллергии или индивидуальной реакции моего организма на вмешательство, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.

Я информирован(а), что длительное заживление послеоперационной раны, ее возможное инфицирование, частичное или полное расхождение швов, сопутствующий синус-лифтингу воспалительный процесс в гайморовой пазухе, выкрашивание элементов костно-замещающих материалов из раны, прорезывание частей фиксирующих винтов, пинов и мембран, образование послеоперационных рубцов, отторжение, частичное или полное рассасывание мягкотканного или костно-пластического материала считаются особенностями проведения хирургических вмешательств и не являются существенными недостатками оказанных медицинских услуг. Я предупрежден о необходимости приема антибиотиков и других препаратов по назначению врача.

Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе.

Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Мне объяснили значение схемы нумерации зубов и всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе и имеющих отношение к моему лечению.

Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных медицинских услуг. Я подтверждаю свое согласие на медицинские вмешательства на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: __________________________________
(подпись пациента)

Подпись врача: _____________________________________ Дата «____» _______________202__ г.
(подпись врача)