Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (496) 532-29-41, 8 (966) 199-00-99

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.


Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (на) с названными мне условиями его проведения.

1. Я соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач-стоматолог
В исключительных случаях (например, болезнь врача) клиника может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения;
2.1 Диагноз:
2.2 Допустимость уточнения диагноза в процессе лечения
2.3 Индивидуальный рекомендованный план ортодонтического лечения и подготовки к нему.
2.4 Допустимость коррекции намеченного плана и технологий ортодонтического лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач (особенности роста и развития зубочелюстной системы детей и подростков, изменения общего состояния здоровья, беременность и др.)
2.5 Допустимость увеличения сроков лечения в случае нерегулярного посещения невыполнения рекомендаций врача.
2.6 Возможные альтернативные варианты, а именно ______________________________________________________________
2.7 Возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно (нужное добавить, ненужное вычеркнуть) ________________________________________________________________
2.8 Возможные осложнения на разных этапах ортодонтического лечения вследствие ряда причин,
· нарушения эмали зубов (появление пятен, кариеса, повышение чувствительности зубов);
· воспаление десен (кровоточивость, отечность)- вследствие плохой гигиены полости рта, снижение иммунитета или изменения гормонального фона;
· избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций вследствие несвоевременной явки к врачу отказа от рекомендованного плана лечения или заболеваний пародонта;
· невозможность перемещения зуба - вследствие горизонтального расположения зуба в кости или сращения корня зуба с окружающей тканью;
· усиление опускания десны – вследствие начальных признаков этого процесса до начала лечения;
· рассасывание верхних корней – вследствие гормональных нарушений, неконтролируемого использования ортодонтического аппарата;
· нарушение речевой функции – временно, на период ортодонтического лечения;
· поломка аппарата и попадание его частей в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт – вследствие нарушений врача, режима использования аппарата (жевание грубой пищи, раскусывание орехов, ношение съемного аппарата в бассейне и др);
· частичная или полная потеря достигнутого результата – вследствие несоблюдения требований к закрепляющему периоду лечения, невыполнения рекомендаций врача (например, удалить зачатки зубов «мудрости»), несвоевременного обращения к врачу при поломке аппарата;

3. Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантиях

4. Мне названы и со мной согласованны:
· Методы и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
· Сроки проведения лечения;

5. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы об условиях ортодонтического лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данными документами, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
Даю свое согласие на размещение моих фотографий.

Я разрешаю/не разрешаю (нужное подчеркнуть) использовать информацию о своем заболевании в научных целях, использовать эти сведения в учебном процессе, для публикаций в научной литературе.

Подпись пациента ______________ Дата «______» 202_______ г.