Приложение к медицинской карте №__________

От «_____» ______________________ 202____г.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" со всеми текущими поправками к нему, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я, пациент(ка)______________________________________________________________________ информирован(а) лечащим врачом о состоянии здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью и получил(а) разъяснения по поводу диагноза (предварительного диагноза).
Я получил(а) информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о методах лечения, примерной стоимости, о вероятном прогнозе заболевания. Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что предстоит делать мне во время их проведения.

Мне разъяснено, что я должен(на) пройти обязательные диагностические исследования для назначения лечения, адекватного состояния моего здоровья на настоящий момент. В процессе лечения могут проводиться дополнительные диагностические исследования, как для контроля лечения, так и для выявления другой патологии.

Мне объяснено, и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения выяснится необходимость в частичном или полном изменении оговоренного плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.

Я понимаю, что, если не проводить ортопедическое лечение, могут возникнуть осложнения, связанные с нарушением гармоничного взаимоотношения челюстей и зубов-антагонистов. В результате чего могут происходить следующие патологические процессы: перелом зуба после проведённого эндодонтического лечения, убыль костной ткани, развитие и прогрессирование заболеваний пародонта, появление повышенной чувствительности и подвижности зубов, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетических и косметических показателей, нарушение речи, развитие или обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Также возможны осложнения, связанные с патологическим состоянием височно-нижнечелюстного сустава: головная боль, боль в области лица и шеи, быстрое утомление мышц лицевого скелета при жевании.

Я был(а) информирован(а), что ортопедическое лечение–это сложный комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функционального и эстетического состояния зубочелюстной системы.

Ортопедическое лечение характеризуется длительностью (до нескольких месяцев) и сложностью, обусловленной серьёзностью вмешательства в зубочелюстную систему и организм в целом.

Риск при проведении лечения и возможные последствия:

Меня поставили в известность, что предстоящее ортопедическое лечение сложный многоэтапный процесс. Его цель-нормализация функционального и эстетического состояния зубочелюстной системы. Он может потребовать нескольких месяцев реабилитации. Я уведомлен(а) о вероятном дискомфорте в процессе лечения, в том числе временного протезирования. Я предупрежден(а) о возможных осложнениях в процессе ортопедического лечения, как то: перелом корня зуба или боль в височно-нижнечелюстном суставе, что может потребовать пересмотра и расширения плана лечения. Мне понятно, что, если возникнет необходимость снятия старой ортопедической конструкции, может произойти необратимое повреждение её, а также перелом самого зуба, что может привести к его удалению.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения.

Мною дано согласие на осуществление местной анестезии, мне ясны и понятны возможные риски и осложнения, связанные с местной анестезией: поломка иглы, боль и жжение при инъекции, длительная или постоянная парестезия, тризм, гематома, инфекция, отёк, повреждение и некроз тканей, парез лицевого нерва, системные, токсические, аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), травмирование мягких тканей щеки, языка, губы в результате накусывания во время действия анестезии при несоблюдении рекомендаций лечащего врача.

Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии.

Я понимаю, что ни один вариант ортопедического лечения не освобождает меня от личной гигиены и периодического посещения стоматолога с целью мониторинга и, при необходимости, коррекции состояния полости рта.

Я даю согласие на проведение диагностических мероприятий в рамках предстоящего лечения, которые могут включать в себя рентгенографическое исследование и фотографирование этапов лечения.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых мною заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна.

Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных, и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего организма. Мне разъяснены последствия в случае моего отказа от медицинского вмешательства, в том числе течение заболевания.

Мне известно, что отказ от медицинского вмешательства в соответствии с действующим законодательством оформляется в медицинской документации и подписывается мною, а также медицинским работником.

Я имел(а) возможность задать интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил(а) на них удовлетворительные ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Я разрешаю (не разрешаю) использовать информацию о своем заболевании в научных целях, использовать эти сведения в учебном процессе, для публикации в научной литературе.

Я согласен(а) с цветом по шкале Vita Classic _________

Подпись пациента: __________________________________

Подпись врача: _____________________________________ Дата «___» ____________202__ г.