Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (496) 532-29-41, 8 (966) 199-00-99

Приложение к медицинской карте № _______ от «____» ____________________ 202 ___г.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящих мне медицинских услугах и что я согласен (согласна) с названными мне условиями их проведения. Данный документ является
необходимым предварительным условием (разрешением) начала лечения.

Я___________________________________________________________________________________,
обращаюсь за оказанием неотложной стоматологической помощи по стоматологии. Считаю свое заболевание неотложным поскольку у меня имеется болевой синдром; выраженное неудобство при приеме пищи; опасаюсь, что незавершённое лечение приведет к вреду моему здоровью;
(нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.
(при необходимости добавить)

Я соглашаюсь получить подробные объяснения по поводу моего состояния здоровья,
имеющихся заболеваний, рекомендуемых методов дополнительной диагностики и лечения.
Я проинформирован(а) врачом об особенностях предстоящего лечения и даю свое согласие на ее
проведение, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: ___________________/ ______________________________________________/

(подпись) (ФИО полностью)

Беседу провел врач: __________________________ / _______________________________ /

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата: «____» ____________ 202__ г.