Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (496) 532-29-41, 8 (966) 199-00-99

Приложение к медицинской карте №__________

От «_____» ______________________ 202____г.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" со всеми текущими поправками к нему, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

1. Настоящий документ содержит необходимую информацию о предлагаемом лечении и позволяет мне согласиться или отказаться от его проведения.


Врач поставил мне диагноз кариес зубов и указал на необходимость лечения, заключающееся в препарировании пораженных кариесом твердых тканей зуба с последующим восстановлением дефекта адекватным пломбировочным материалом. Последствиями отказа от лечения могут быть: появление и усиление боли, развитие осложнений, требующих эндодонтического лечения, разрушения или потеря зуба.

Мне объяснено, и я понял(а), что во время осуществления основного плана лечения может возникнуть объективная необходимость в его частичном или полном изменении. Например, при лечении глубокого кариеса (пограничное состояние между кариесом и пульпитом) может возникнуть необходимость эндодонтического лечения (лечение корневых каналов). Данные дополнительные врачебные манипуляции невозможно предвидеть заранее.


Я проинформирован(а) о возможности и причинах появления в ближайшие или отдельные сроки после лечения кариеса неприятных ощущений или боли в зубах, чувствительности зуба к температурным или тактильным раздражениям. При возникновении указанных осложнений необходимо повторное лечение зуба или эндодонтическое лечение.

2. При лечении болезней пульпы и периапикальных тканей, при повторном эндодонтическом лечении и депульпации зубов по медицинским показаниям врач разъяснил мне преимущества лечения корневых каналов вместо удаления и возможные последствия при невыполнении лечения.

Мне объяснен в доступной форме основной план лечения и возможные осложнения предложенного лечения, а именно:

- дискомфорт или болезненность в области леченного зуба в течении некоторого времени; врач, если сочтет нужным, назначит лекарственные препараты;
- отечность десны и мягких тканей лица в области леченного зуба в течении некоторого времени;
- тризм (ограниченное открытие рта), который длится в течении некоторого времени (последствия проводниковой анестезии);
- отсутствие положительного результата, при котором может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки корня или удаление зуба;
- перелом инструмента в корневом канале; при безуспешности его удаления врач проводит соответствующее лечение с последующим наблюдением за состоянием тканей в области верхушки корня. При развитии осложнений может потребоваться вмешательство, включая удаление зуба;
- перфорация стенки корневого канала, которая возникла при обработке искривленных и сложных каналов или при распломбировании ранее леченного канала, может потребовать дополнительного консервативного и хирургического лечения;
- преждевременная утрата зуба, вследствие прогрессирующего заболевания пародонта
- при эндодонтическом лечении зубов на верхней челюсти возможна перфорация дна гайморовой пазухи и при лечении зубов на нижней челюсти возможна перфорация нижнечелюстного канала при близком их расположении и попадание пломбировочного материала в эти анатомические образования.

Врач __________________________ Пациент __________________________

Зубы с высокой степенью риска возникновения осложнений

Я понимаю, что при возникновении вышеперечисленных осложнений после эндодонтического лечения, все этапы устранения осложнений оплачивается дополнительно.


______________________________________________________________________________________________ Подпись пациента _________________

3. Я предупрежден(а), что после лечения каналов зуб будет хрупким и его нужно будет покрыть искусственной коронкой. Мне разъяснено, что при лечении каналов результат не может быть гарантирован, в связи с невозможностью предвидеть реакцию организма, однако гарантировано лечение специалистом соответствующей квалификации, применение им современных методик, качественных инструментов и материалов. Мне понятна необходимость рентгенологического обследования до, в процессе и после лечения.

4. При проведении реставрации зубов меня проинформировали о преимуществах и недостатках предлагаемого и других методов лечения, возможных осложнениях.

Основными осложнениями непосредственной реставрации являются сколы материала или зубных тканей, возникающие в ближайшие или отдаленные сроки после проведенного лечения. При восстановлении больших дефектов живых зубов без реставрационных систем (постов) возможен откол фрагментов или полная утрата реставрации. В этом случае может потребоваться повторное лечение либо с пломбированием корневого канала и фиксацией в нем ретенционной конструкции, либо покрытие зуба керамической коронкой.
В некоторых случаях в случае объективных причин (необходимость пломбирования корневых каналов, реконструкции коронки, сильноизмененный цвет зубов и др.) реставрация в одно посещение не представляется возможным. В этом случае завершение работы переноситься на следующее посещение. Во многих случаях данные дополнительные врачебные манипуляции невозможно предвидеть заранее.

Мне разъяснена необходимость тщательного гигиенического ухода за полостью рта, дозирование нагрузки на причинный зуб и регулярного посещения стоматолога для контроля состояния зуба, шлифовки и полировки реставрации. При несоблюдении рекомендаций возможно изменение цвета материала, сколы реставраций, развитие вторичного кариеса, воспаление прилежащей десны и пр.

Мне ясна важность предоставления точной и достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнения всех рекомендаций врача по индивидуальной гигиене полости рта и кратности профилактических осмотров.

Мне ясны и понятны риски и возможные осложнения, связанные с местной анестезией (неприятные ощущения или боль, временное ограничение открывания рта, аллергическая реакция). Травматизация нервных окончаний и сосудов может привести к анемии, парезов, невритов, невралгий и появлению постинъекционной гематомы.

Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии на медикаментозные и прочие препараты в прошлом и настоящем.
Я доверяю врачу лечение зубов и даю согласие на рентгенологическое обследование, на осуществление местной анестезии, и осуществлении оперативного вмешательства.

Я подтверждаю полную ответственность за оплату услуг и согласие произвести оплату полностью за все этапы лечения.
Даю свое согласие на размещение моих фотографий.

Я разрешаю/не разрешаю (нужное подчеркнуть) использовать информацию о своем заболевании в научных целях, использовать эти сведения в учебном процессе, для публикации в научной литературе.

Врач __________________________ Пациент __________________________