Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (496) 532-29-41, 8 (966) 199-00-99

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Приложение к медицинской карте №_________

От «_______» ______________________20____г.

Я ____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О пациента)

Обращаюсь в стоматологическую клинику ООО «ЛАЙМ» для проведения хирургического вмешательства.

Врач внимательно меня осмотрел, разъяснил преимущества и сложности как этого, так и других методов лечения.

Я информирован(а) о возможном риске и возможных осложнениях, сопутствующих подобным операциям, методом анастезии, приему лекарств. Они могут включать в себя возможность болевых ощущений в течение послеоперационного периода

- возможность сохранения припухлости мягких тканей
-возможность повышения температуры тела и наличие общих симптомов интоксикации
-кратковременное (от нескольких часов до нескольких суток) онемение языка, губ, подбородка, зубов, ограничение открывание рта, отек десны в области лечения, увеличении лимфатических узлов
-аллергические реакции и другие осложнения

Я согласен(а) на проведение метода анестезии, выбранного моим врачом.

Я согласен(а) на рентгенологическое обследование необходимое для полноценного лечения


Я согласен(а) регулярно посещать моего врача для осмотра и профилактических процедур

Я полностью осознал(а), что во время операции ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата, и даю свое согласие на это.

Я подтверждаю, прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и не понятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось не выясненных вопросов к врачу.

Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение на проведение медицинского вмешательства.

Врач-стоматолог поставил мне следующий диагноз данного вида лечения:

Дата _________________________________________________
Ф.И.О врача _________________________________________
Диагноз _____________________________________________
Подпись пациента __________________________________


Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 30,31,32,33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1


Подпись врача ________________________ Подпись пациента ________________________