Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (966) 199-00-99; 8 (496) 532-29-41

Приложение к медицинской карте № ________ от ___________________

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я _______________________________________________________ (ФИО пациента, либо законного представителя),
соглашаюсь с тем, что лечение (восстановление зуба(ов), реставрация зуба(зубов), либо другое медицинское вмешательство: _________________________________________________________________________________)
пациенту__________________________________________________ (ФИО пациента, которого я представляю в силу закона, будет проводить врач-стоматолог _____________________________________________________________ .
В исключительных случаях (например, болезнь врача, сложная клиническая ситуация) клиника может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом.
Мне в доступной для меня форме сообщена информация о проведение восстановления зуба(ов) после эндодонтического лечения____________________зуба(ов) и/или _______________________________________

Я понимаю, что после окончания лечения корневых каналов необходимо восстановление зуба(ов). Во многих случаях в процессе эндодонтического лечения, а зачастую и до его проведения в результате недостаточного ухода или несвоевременного лечения, зуб лишается объемов зубных тканей, иногда достаточно значительных. Это может происходит за счет большой старой пломбы, из-за обширного кариеса, поломки части коронки и другим причинам. Зубы в таком состоянии становятся непрочными, не предохраняют каналы от развития воспаления и необходимо решить вопрос адекватного восстановления зубов. Восстановление зубов после эндодонтического лечения осуществляется несколькими способами:
- пломбирование композитными материалами,
- пломбирование композитными материалами с помощью штифтов, использование коронок (протезирование).

Меня ознакомили с наиболее рациональными планами восстановления зуба(ов), включая протезирование, с возможными альтернативными вариантами лечения и рисками, и осложнениями в случае отсутствия лечения.

Я принимаю решение не проводить протезирование и прошу врача восстановить зуб(ы) без
изготовления коронки(ок). При проведении восстановления зубов, леченных ранее вне клиники, при отказе от перелечивания корневых каналов, клиника не несет ответственности за состояние корневых каналов и развитие осложнений в дальнейшем. В случае появления или обострения воспаления около корня(ей), перелома корня(ей) или коронки(ок), необходимости использования ортопедической конструкции, лечение или удаление зуба(ов), переделка
ортопедической конструкции в будущем осуществляется согласно прейскуранту (являются новой платной услугой).
После процедуры восстановления зуба(ов) необходима явка на осмотр в течение 2 недель с момента окончания лечения.

Я получил(а) полную информацию о гарантийных сроках, действующих на разные виды стоматологических услуг, включая протезирование.
Я понимаю, что, выбрав восстановление зуба без проведения подготовки для протезирования и отказавшись от установки коронки(коронок), я лишаюсь гарантии, включая гарантии на проведённое эндодонтическое лечение.

Я понимаю, что результат, возможно, не будет соответствовать моим ожиданиям и зависит от клинической картины.
Я понимаю, что могу вернуться к полноценному ортопедическому лечению и отказаться от проведения восстановления
Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании и его возможном прогрессировании при незавершённом лечении. В этом случае я не буду иметь никаких претензий к стоматологической клинике.
Я понимаю, что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мной результата с действительным результатом.

Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны различные ситуации, предвидеть которые в момент получения информированного согласия невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня, но не повредит при этом моему здоровью (перенос приема из-за отключения электроэнергии, замена одного доктора другим в случае болезни первого и т.д.).
Я также даю право врачам привлекать для моего лечения любых специалистов, в том числе не являющихся работниками медицинской организации.

Возможные негативные последствия полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения:

- прогрессирование заболевания;
- развитие инфекционных осложнений;
- появление, либо нарастание болевых ощущений;
- разрушение коронковой части зуба(ов)
- инфекционное поражение корневых каналов, воспаление корневых каналов и его возможные осложнения, воспаление периодонта с образованием гранулём или кист, в ряде случаев требующее неоднократной лекарственной терапии и, при необходимости, оперативного удаление верхушки корня зуба и стенок кисты;
- системные проявления, включая нарушения в височнонижнечелюстном суставе и позвоночнике.

На стоматологическом приёме и после него возможны следующие осложнения:

- под влиянием анестезии: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте инъекции, аллергические реакции;
- после одонтопрепарирования витального зуба может возникнуть повышенная чувствительность ко всем температурным и химическим раздражителям и развиться пульпит - потребуется лечение каналов зуба (удаление нерва);
- рецессия участка десны, формирование зубодесневого кармана;
- разрушение зуба, перелом зуба;
- атрофия альвеолярного гребня;
- отёки слизистой оболочки рта, зуд, гиперемия, повышение кровоточивости дёсен;
- появление натёртостей при съёмном протезировании;
- рвотный рефлекс;
- ухудшение эстетического эффекта из-за отказа установить коронку(ки) или удалять зубы;
- аллергическая реакция на материалы и препараты;
- изменение дикции, вкусовых ощущений, а также характера слюноотделения;
- переломы и сколы зуба(ов);
- изменение стоимости и(или) сроков лечения;

Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны.

Я ознакомлен(а) с тем, какие могут возникнуть осложнения:

осложнения в случае отсутствия лечения или невыполнения этапов и сроков рекомендованного плана лечения:

- прогрессирование зубоальвеолярных деформаций,
- дальнейшее снижение эффективности жевания,
- ухудшение эстетики, нарушение функции речи,
- прогрессирование заболеваний пародонта,
-быстрая утрата зубов остаточного прикуса,
- заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава,
-общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, неврологическая патология,

Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу.
Я соглашаюсь на проведение рентгенологических исследований в процессе лечения и после него и предоставляю лечащему врачу выбор метода, количество и временные сроки для исследований.
Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых заболеваниях, включая хронические и инфекционные, аллергиях и непереносимости препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично.

Я осознанно поручаю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

Необходимые условия для осуществления гарантии и достижения положительного результата лечения:

- точное соблюдение и выполнение пациентом всех предписаний и рекомендаций врача,
- последовательное выполнение пациентом всех этапов и сроков стоматологического лечения, рекомендованных врачом.

Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования

(нужное дописать, ненужное вычеркнуть):



-ортопантомограмма, прицельный снимок, компьютерная томограмма;
-консультация стоматолога(ов) и(или) специалистов иного профиля: __________________________________________.

Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение этого документа.
Я отказываюсь от медицинского вмешательства.


Пациент (__________________________________________) (_________________________________________________)
(Подпись пациента, либо законного представителя) (ФИО пациента, либо законного представителя)


Врач_________________________ ( _________________________________ ) « ____» __________ 20__г.