Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (966) 199-00-99; 8 (496) 532-29-41

Уведомление пациента о несоблюдении назначений

(рекомендаций) врача при оказании платных медицинских услуг.

Уважаемый пациент!

Настоящим уведомляем Вас о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющую платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Ознакомлен: _______________________________________________________/_____________________/_________________________
(ФИО) (подпись) (дата)

Договор на оказание стоматологических услуг № _______Д.

г. Пушкино « _____» ________________202____г.
Общество с ограниченной ответственностью «ЛАЙМ», именуемое в дальнейшем Исполнитель, действующий на основании лицензии № Л041-01162-50/00328256 от 08.102021г., выданной Министерством здравоохранения Московской области, в лице Генерального директора Щолокова Романа Николаевича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин
____________________________________________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем Заказчик (Законный представитель Пациента _______________________________________________
___________________________________________________________________), с другой стороны, действующий на основании
_____________________________________________________________________________________________________________

(степень родства и/или документ, подтверждающий опеку/попечительство/усыновление/удочерение Пациента или иного документа, подтверждающего представителя пациента)

в дальнейшем именуемый «стороны», заключили настоящий договор. Копия документа, подтверждающего право представлять интересы пациента, прилагается.
В соответствии с № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных». Стороны предоставляют друг другу право на обработку своих персональных данных, предоставляемых для заключения Договора в целях исполнения Договора, включающее в себя сбор, систематизацию, накопление, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных.

1. Предмет договора

1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту стоматологические услуги согласно перечню видов медицинской деятельности,
осуществление которых разрешено Исполнителю лицензией.
1.2. Исполнитель оказывает услуги Пациенту исходя из объективного состояния его здоровья на момент заключения данного
договора.
1.3. Исполнитель обязуется предоставить Пациенту стоматологические услуги в соответствии с планом лечения, а Заказчик
(Законный представитель Пациента) обязуется оплатить их стоимость B соответствии с прейскурантом, утвержденным Исполнителем.
1.4. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для Устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Осуществить в оговоренное сторонами время осмотр Пациента для установления предварительного диагноза и объема
необходимого лечения.
2.1.2. Провести полноценный клинический осмотр, диагностическое обследование в полном объеме и на основании установленного диагноза наметить план лечения
2.1.3. Ознакомить Пациента и Заказчика (Законного представителя Пациента) вариантами лечения и прейскурантом,
действующим на момент оказания услуги. Согласовать план и стоимость лечения.
2.1.4. Результаты осмотра и выводы, план лечения, развитие возможных осложнений отразить в амбулаторной карте.
2.1.5. Ставить в известность Пациента и Заказчика (Законного представителя Пациента) о возможных обстоятельствах,
возникающих в процессе лечения, которые могут привести к изменению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении. Изменение утвержденного плана лечения отражается в амбулаторной карте.
2.1.6. Соблюдать правила медицинской этики и врачебную тайну,
2.1.7. Исполнить все манипуляции, диагностические и лечебные вмешательства с учетом объективного состояния здоровья
Пациента на момент оказания медицинской услуги.
2.1.8. Ознакомить Пациента Заказчика (Законного представителя Пациента) под подпись с «Предварительным планом лечения», который зафиксирован в амбулаторной карте
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Исполнитель имеет право самостоятельно определять характер и объем исследований, манипуляций для установления
диагноза, надлежащего и адекватного лечения Пациента.
2.2.2. Исполнитель с согласия Заказчика вправе допустить по медицинским показаниям (т.е. обоснованно) отступление от
первоначального плана, объема и стоимости лечения.
2.2.3. Отказать в лечении, если это лечение не соответствует требованиям технологий может вызвать неблагоприятные последствия для Пациента.
2.2.4. В случае отсутствия лечащего врача, либо в связи с иными объективными причинами, назначить другого врача для
проведения лечения.
2.2.5. Отказать в обслуживании Пациента, находящегося в состоянии алкогольного, токсического или наркотического
опьянения, или находящегося в состоянии здоровья, недопустимого для проведения стоматологического лечения.
2.2.6. Отказать Пациенту в лечении при несоблюдении им медицинских рекомендаций и требований врача в связи с подготовкой и проведением лечения.
2.2.7. Взимать предоплату в счет причитающихся платежей за лечение (ортопедическое — в размере 50%, при ортодонтическом лечении — не менее 50 %, при анестезиологическом обеспечении — в размере 100%).
2.2.8. При опоздании более чем на 15 минут Исполнитель вправе отказать Пациенту в приёме в этот день.
2.2.10. В случае неявки Пациента З и более раз, клиника имеет право расторгнуть договор в одностороннем порядке.
2.2.11. В интересах Пациента, при отсутствии возможности оказания услуги в условиях данной клиники отказать в лечении и направить в специализированное учреждение.


2.3. Пациент или Заказчик (Законный представитель Пациента) обязан:
2.3.1. Являться на приём в установленное время. О невозможности явки на прием Пациент или Заказчик (Законный представитель Пациента) обязан предупреждать администраторов по телефону не менее чем за 24 часа.
2.3.2. При оформлении первичной медицинской документации максимально точно заполнить карту общего здоровья.
2.3.3. Выполнять все указания и рекомендации лечащего врача, которые были выданы на руки Заказчику (Законному представителю Пациента) лечащим врачом в виде Памяток, листовок и т.д.
2.3.4. Немедленно извещать лечащего врача обо всех осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения, а также о принимаемых лекарственных препаратах
2.3.5. Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные регулярные профилактические осмотры.
2.3.6. Производить оплату медицинских услуг в полном объеме, согласно условиям договора.
2.3.7. В период гарантийного срока обращаться непосредственно к Исполнителю при возникновении вопросов или жалоб, связанных со стоматологической услугой (пломбы, протезы), не прибегая к услугам других стоматологических учреждений, в противном случае Заказчик лишается права на гарантийное обслуживание у Исполнителя.
2.3.8. Заказчик (Законный представитель Пациента) обязан ознакомиться информацией, непосредственно связанной с исполнением условий настоящего договора, в том числе с Положением о гарантийных сроках и сроках службы на стоматологические услуги и работы, производимые в ООО «ЛАИМ».
2.3.9. В случае возникновения спора между сторонами настоящего договора, наличия претензий по качеству стоматологических услуг пройти обязательную процедуру урегулирования спорной ситуации, регламентируемую разделом 4 настоящего договора.


2.4. Заказчик (Законный представитель Пациента) имеет право:
2.4.1. Выбрать лечащего врача.
2.4.2 Заказчик (Законный представитель Пациента) имеет право на получение достоверных сведений об объеме и характере лечения, о состоянии его стоматологического здоровья.
2.4.3. Отказаться от дальнейшего лечения с обязательной оплатой произведенного лечения. В данном случае предоплата на приобретение расходных материалов и изготовление каких-либо стоматологических конструкций не возвращается.
2.4.4. Помимо указанных B договоре прав, Заказчик (Законный представитель Пациента) обладает всеми правами, предоставленными ему действующим Законодательством РФ об охране здоровья граждан.

3. Ответственность сторон

3.1. Исполнитель несет ответственность:
3.1.1. За качество выполняемых стоматологических услуг по настоящему договору (в соответствии с утвержденными стандартами).
3.1.2. За причинение вреда здоровью Пациента по вине врача Исполнителя


3.2. Исполнитель не несет ответственность в случаях:
3.2.1. Возникновения осложнений по вине Пациента (несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и отклонениях состоянии здоровья, отказе от необходимого дополнительного комплекса обследований и лечения).
3.2.2. Возникновения осложнений при лечении зубов, ранее подвергавшихся лечению в другом лечебном учреждении.
3.2.3. Возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных применению, если наличие аллергии и непереносимости препаратов не отражено Заказчиком (Законным представителем заказчика) в Карте общего состояния здоровья.
3.2.4. Прекращения (не завершения) лечения по инициативе Заказчика.
3.2.5. Если Заказчик (Законный представитель Пациента) не предоставил достоверную информацию об общем состоянии здоровья Пациента.
3.2.6. В случае неявки на очередной профилактический осмотр Исполнитель не несет ответственности за неблагоприятный результат проведенного ранее лечения.


3.3. Заказчик (Законный представитель Пациента) несет ответственность:
3.3.1. За достоверность предоставляемой информации, четкое выполнение рекомендаций врача и своевременную оплату медицинских Услуг.

4. Согласие на обработку персональных данных

4.1. Я, нижеподписавшийся Заказчик (Законный представитель Пациента) _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________,
(ФИО) в соответствии требованиями статьи 9 Ф3 "О персональных данных» № 152-Ф3 от 27.07.06 г., подтверждаю свое согласие на обработку Исполнителем моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, паспортные данные, контактный телефон, данные о состояния здоровья пациента, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка, осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
4.2. В процессе оказания Исполнителем медицинской помощи Пациенту, я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные Пациента, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Исполнителя, в интересах моего обследования и лечения.
4.3. Предоставляю Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с персональными данными Пациента, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
4.4. Срок хранения моих персональных данных соответствует законодательно установленному сроку хранения данных.
4.5. Настоящее согласие дано мной и действует до даты его отзыва мной.
4.6. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Исполнителя по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Исполнителя. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Исполнитель обязан прекратить их обработку по истечении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.
4.7. Передача моих персональных данных иным лицам может осуществляться только с моего письменного согласия.

5. Разрешение споров

5.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Заказчиком (Законным представителем Пациента) по поводу качества оказания услуги или иным условиям настоящего договора, стороны решают спор посредством его досудебного урегулирования, путем переговоров.
5.2. B случае нарушения условий настоящего договора одной из сторон и не достижения согласия в порядке досудебного урегулирования заинтересованная сторона имеет право обратится в суд по месту исполнения настоящего договора.

6. Гарантийные обязательства

6.1. Исполнитель на оказанные услуги, изготовленные и реализованные изделия и товары устанавливает Гарантийные сроки и сроки службы согласно действующему у Исполнителя «Положения о гарантийных сроках и сроках службы на стоматологические услуги и работы, производимые в ООО «ЛАЙМ» и требований Законодательства РФ. С Положением можно ознакомиться в регистратуре клиники.
6.2. В случае отказа Заказчика (Законного представителя Пациента) от окончания лечения, при несоблюдении рекомендаций врача, гигиены полости рта, а также при неявке на очередной профилактический осмотр, гарантийные обязательства на уже проведенное лечение аннулируются.

7. Непредвиденные обстоятельства.

7.1. Стороны не несут ответственность за невыполнение своих обязательств по настоящему договору, если это было вызвано обстоятельствами непреодолимой силы (форс-мажорными обстоятельствами), непосредственно повлиявшими на выполнение сторонами своих обязательств по настоящему договору.
7.2. Если стоматологическая услуга была оказана в соответствии с показаниями и в объеме, адекватном состоянию здоровья Пациента на момент обращения, то все неблагоприятные последствия такой услуги расцениваются как непрогнозируемый исход (форс-мажорные обстоятельства)

8. Срок действия договора

8.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до выполнения сторонами своих обязательств по договору.
8.2. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон: Исполнителю и Заказчику (Законному представителю Пациента).

9. Заключительные положения

9.1. Все изменения и дополнения настоящего договора оформляются путем подписания дополнительного соглашения.
9.2. Подписывая настоящий договор, Заказчик (Законный представитель Пациента) дает согласие на получение, хранение и обработку Исполнителем своих персональных данных и персональных данных Пациента.
9.3. В случаях, не предусмотренных условиями настоящего договора, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

10. Реквизиты сторон

ИСПОЛНИТЕЛЬ:

ООО «ЛАЙМ»

Юр.адрес: 141205, Московская обл.,

г. Пушкино, Ярославское шоссе, стр 116 А

тел: 8(966)199-00-99

ИНН 5038156920/КПП 503801001

ОГРН 1215000004449

р/с № 40702810602120001082

Филиал «Центральный» Банка ВТБ,

Московская область, Пушкинский (ПАО)

к/с № 30101810145250000411

БИК 044525411

Ген.директор_______________Щолоков Р.Н.

Заказчик (Законный представитель Пациента): _______________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): __________________________________________
Паспортные данные: (серия, №, кем и когда выдан) _____________. ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________

М.П.

Пациент: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): __________________________________________
Паспортные данные: (серия, №, кем и когда выдан) _____________. ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________

Стоматология ООО «ЛАЙМ»

141205, г. Пушкино, Ярославское шоссе, 116 А

Тел: 8 (966) 199-00-99; 8 (496) 532-29-41

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Приложение к договору №__________

От «_____» ______________________ 202____г.

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" со всеми текущими поправками к нему, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я, ___________________________________­___________________________________________,
(ФИО)
в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152- ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие на обработку в ООО «ЛАЙМ» моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; электронная почта; адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; номер телефона (домашний, мобильный); СНИЛС.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях, предусмотренных законом и международным договором РФ, а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ООО «ЛАЙМ»
гарантируетобработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

«____» ___________ 202__ г.

____________________/______________________________/

Подпись Расшифровка подписи